INTERVENTI - Cura Obesità

COME VIENE ESEGUITA?
Tutti gli interventi vengono eseguiti in anestesia generale o con tecnica chirurgica tradizionale laparotomica (oggi in diminuzione, specie per gli interventi maggiormente eseguiti) o con tecnica laparoscopica, meno invasiva (sicuramente il gold standard, anche grazie all’evoluzione tecnologica strumentale, non ultima la proiezione in 3D delle immagini, ad alta definizione, che garantiscono una maggiore precisione nei movimenti):

la tecnica chirurgica tradizionale prevede un’incisione di varia dimensione e posizione a seconda del tipo di intervento e delle preferenze del chirurgo;
la tecnica laparoscopica viene eseguita introducendo appositi strumenti e una minuscola videocamera nell’addome del paziente, attraverso piccoli fori. Il chirurgo procede con l’operazione osservando le immagini trasmesse su uno schermo e manovrando dall’esterno gli strumenti.

È PERICOLOSA?
Come per tutte la branche della chirurgia, non esiste nessun intervento chirurgico privo di possibili complicanze. Qualsiasi intervento può quindi avere complicanze medico-chirurgiche a volte gravi ed anche potenzialmente mortali, sia nel corso dell’intervento (complicanze intraopertaorie) sia nel decorso perioperatorio (complicanze precoci). Anche nel corso dei mesi e degli anni successivi all’intervento possono subentrare complicanze che possono richiedere un nuovo intervento.
E’ utile sapere che non esiste un intervento ideale per tutti, e che tutti gli interventi oggi proposti (alcuni dei quali ormai in disuso, altri ancora non completamente validati dalle organizzazioni nazionali ed internazionali) presentano aspetti positivi e negativi.
Per ottenere i maggiori vantaggi con il minore rischio di complicanze a distanza, ogni intervento presuppone da parte del paziente periodici controlli medico-chirurgici, psicologici e nutrizionali presso il Centro di riferimento. Durante la fase di perdita di peso, e talora anche a distanza di tempo (in relazione all’intervento subìto) possono essere necessarie integrazioni vitaminiche e minerali.
Tutti gli interventi di chirurgia bariatrica hanno un’esperienza clinica e follow up relativamente limitata nel tempo (alcuni meno di altri), per cui alle complicanze ad oggi note non è possibile escludere se ne possano affiancare altre in futuro.

TIPOLOGIE DI INTERVENTI
Gli interventi chirurgici attualmente in uso in Italia, suffragati da casistiche molto ampie, e da follow-up adeguatamente prolungato si dividono in (in grassetto quello eseguiti regolarmente dalla ns. equipe):

Interventi che limitano l’introduzione del cibo con un’azione prevalentemente meccanica (INTERVENTI RESTRITTIVI)

Gatroplastica verticale (sec. Mason o sec Mac Lean)
Bendaggio Gastrico
Sleeve Gastrectomy
Plicatura Gastrica (ormai in abbandono)

Interventi ad azione prevalentemente funzionale (INTERVENTI MISTI):

Bypass Gastrico
Bypass Gastrico ad unica anastomosi (mini bypass gastrico)

Interventi che limitano l’assorbimento del cibo (INTERVENTI MALASSORBITIVI):

Diversione bilio-Pancreatica (sec. Scopinaro e Duodenal Switch)

BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE LAPAROSCOPICO
Diversamente da altri interventi eseguiti in chirurgia bariatrica, esso non comporta l’asportazione o la sezione di visceri nè la creazione di cortocircuiti (bypass) nel transito alimentare. Per tale motivo è l’intervento tecnicamente più semplice (sempre se eseguito da mani esperte!) ed anatomicamente e funzionalmente facilmente reversibile.
Consiste nel posizionare un anello di silicone attorno alla parte più prossimale dello stomaco in maniera da creare una piccola tasca gastrica (soprastante l’anello), comunicante con il resto dello stomaco (sottostante l’anello) attraverso uno stretto orifizio (orifizio di svuotamento). Successivamente all’intervento il chirurgo potrà calibrare ambulatorialmente il diametro dell’orifizio di svuotamento della tasca gastrica, aggiungendo o sottraendo piccole quantità di soluzione salina mediante la puntura, attraverso la cute, di una piccola valvola (“port”) posizionata in profondità sulla parete addominale e collegata da un tubicino di silicone all’anello stesso.
Per le sue modalità di funzionamento si tratta di un intervento puramente “restrittivo”. Infatti la tasca gastrica a monte dell’anello ha un volume molto ridotto (20-40 cc) perciò il paziente avvertirà un precoce senso di sazietà anche dopo l’ingestione di modeste quantità di cibo.

I principali vantaggi di questo tipo di intervento sono:

la mini-invasività della tecnica laparoscopica, che comporta una rapido recupero dopo l’intervento, una breve degenza (generalmente la dimissione avviene già in seconda giornata post-operatoria) e nessuna incisione addominale ad eccezione di alcune piccole cicatrici in corrispondenza degli accessi laparoscopici (generalmente cinque)
la possibilità di “calibrare” ambulatorialmente il bendaggio in maniera personalizzata, in relazione all’entità/velocità/qualità del dimagrimento, alla tolleranza individuale alla restrizione gastrica, a particolari condizioni fisiologiche (es.: gravidanza, parto), all’esigenza di eseguire eventuali indagini diagnostiche (es.: esofago-gastroscopia), ecc…
in caso di necessità il bendaggio, pur progettato per rimanere in sede tutta la vita, può essere facilmente rimosso consentendo allo stomaco di ritornare alla forma e dimensioni preesistenti l’intervento
mediamente questo intervento, se supportato da una corretta e scrupolosa adesione del paziente alle regole comportamentali, permette una riduzione del peso corporeo variabile tra il 40-50% del peso in eccesso

I principali svantaggi sono:

la necessità di una elevata collaborazione da parte del paziente nella gestione del bendaggio (modifiche importanti riguardano la quantità e qualità dei cibi e delle bevande consentite)
i risultati nel tempo sono strettamente dipendenti alla capacità di adattamento (“compliance”) del paziente alle regole comportamentali
una significativa incidenza di complicanze specifiche che possono compromettere o ritardare il raggiungimento dei risultati (dilatazione della tasca gastrica, infezione del port, rottura del tubicino di connessione tra port e bendaggio), o anche determinare la necessità di rimuovere il bendaggio (slippage della tasca gastrica, migrazione del bendaggio all’interno dello stomaco)

Per ottenere i maggiori vantaggi con il minore rischio di complicanze saranno sempre necessari periodici controlli medici, psicologici e dietistici con lo scopo di verificare il grado di tolleranza psicologica e fisiologica (“compliance”) alla restrizione, il grado di adesione alle regole comportamentali, lo stile di vita appropriato alla nuova condizione, l’entità e la qualità del calo ponderale, e di fornire di volta in volta informazioni, suggerimenti e supporto utili al raggiungimento dell’obiettivo ed alla sua stabilizzazione. Tali controlli saranno più ravvicinati nel primo anno dopo l’intervento, per poi diminuire di frequenza -salvo complicazioni- fino a singoli controlli annuali.

SLEEVE GASTRECTOMY LAPAROSCOPICA
Si tratta di un intervento a carattere sostanzialmente restrittivo che si prefigge l’obiettivo di ridurre drasticamente la quantità di cibo ingerito attraverso la riduzione di volume dello stomaco. A questo pare associarsi un effetto anoresizzante -ormonalmente mediato- probabilmente correlato all’asportazione del fondo gastrico.
Consiste in una resezione verticale, parziale, dello stomaco eseguita in genere con tecnica laparoscopica mini-invasiva. Sostanzialmente attraverso l’uso di particolari suturatrici meccaniche, lo stomaco viene verticalmente diviso e sezionato, conferendogli una forma allungata che ricorda quella di una manica (in inglese: Sleeve) il cui volume sarà di 100-150 ml.
In questo modo circa l’80-90% dello stomaco viene asportato e rimosso per sempre dalla cavità addominale: per questo motivo l’intervento si deve considerare irreversibile.
La parte di stomaco che rimane avrà le stesse funzioni di prima dell’intervento, pur osservandosi uno svuotamento gastrico più accelerato.

I principali vantaggi di questo tipo di intervento sono:

la mini-invasività della tecnica laparoscopica, che comporta una rapido recupero dopo l’intervento, una breve degenza (generalmente la dimissione avviene già in quarta-quinta giornata post-operatoria) e nessuna incisione addominale ad eccezione di alcune piccole cicatrici in corrispondenza degli accessi laparoscopici
relativa semplicità tecnica (se eseguita da chirurghi esperti)
rispetta la fisiologia dell’apparato digerente
offre buoni risultati in termini di calo ponderale nel breve-medio termine

gli svantaggi:

richiede un elevato grado di collaborazione da parte del paziente in quanto gli eccessi alimentari, provocando continui aumenti di pressione all’interno della tasca gastrica, possono provocarne la progressiva dilatazione. Ne consegue la capacità di introdurre progressivamente più cibo, e quindi un arresto del calo di peso o un recupero del peso stesso. La correzione della dilatazione richiede un nuovo intervento chirurgico
può favorire episodi di reflusso e/o lo sviluppo di una vera e propria malattia da reflusso gastro-esofageo (che se presente prima dell’intervento ne rappresenta una controindicazione)
è controindicato in alcuni disturbi del comportamento alimentare (pazienti spiluccatori e sweet eaters)
è gravato, rispetto ad altri interventi a carattere restrittivo o misto, da una maggiore incidenza di fistole gastriche precoci o tardive

BYPASS GASTRICO e MINI BYPASS GASTRICO LAPAROSCOPICO
BYPASS GASTRICO
Questo intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica (che non comunica con il resto dello stomaco) che viene a sua volta collegata all’intestino tenue a distanza variabile dal duodeno. Il tratto di intestino che così rimane escluso dal transito degli alimenti (cosiddetto “tratto bilio-pancreatico”) e che conduce le secrezioni digestive viene a sua volta unito -ad una distanza variabile dalla tasca gastrica- al cosiddetto “tratto alimentare” che conduce gli alimenti provenienti dallo stomaco. La confluenza del tratto bilio-pancreatico con quello alimentare dà origine al cosiddetto “tratto comune” nel quale gli alimenti vengono in contatto con i succhi bilio-pancreatici che ne completano la digestione, favorendo l’assorbimento dei nutrienti.

MINI BYPASS GASTRICO (o BY PASS GASTRICO AD UNICA ANASTOMOSI)
Consiste in una variazione tecnica del Bypass Gastrico classico, dal quale differisce per la creazione di un tubulo gastrico verticale lungo, di circa 60 ml di capacità, al quale viene connesso l’intestino tenue ad una distanza di circa 200-250 cm. dal duodeno. Questo tipo di intervento, diversamente dal precedente, comporta il confezionamento di una unica anastomosi (esattamente tra tasca gastrica e intestino) allo scopo di ridurre le manovre chirurgiche necessarie e -prevedibilmente- le complicanze ad esse legate.
In entrambi gli interventi, eseguiti normalmente in laparoscopia, la maggior parte dello stomaco ed il duodeno vengono esclusi completamente dal transito degli alimenti. Analogamente entrambi non comportano l’asportazione di di alcuna parte dell’intestino nè dello stomaco, per cui sono da considerarsi assolutamente reversibili. Si tratta di interventi a meccanismo d’azione non completamente noto, ma che possiamo definire “misto” (restrittivo-metabolico-malassorbitivo). Vi influiscono: il piccolo volume della tasca gastrica, che si riempie rapidamente con una modesta quantità di cibo determinando un precoce senso di sazietà (effetto restrittivo, che è comunque maggiore nel bypass rispetto al mini bypass); l’arrivo di cibo appena masticato in un tratto di intestino che non era abituato a riceverlo in tale forma, determina una riduzione dell’appetito ed una sazietà precoce di grado variabile con un meccanismo verosimilmente ormonale (effetto metabolico); buona parte del cibo resta non digerito e quindi non assorbibile (effetto malassorbitivo, maggiore nel mini-bypass rispetto al bypass tradizionale).
Dopo questi tipi di intervento lostomaco escluso, il duodeno e le vie biliari non sono più esplorabili con le metodiche tradizionali, ma esistono oggi nei centri più attrezzati metodi di indagine alternativi.

I principali vantaggi di questi tipi di intervento sono:

la mini-invasività della tecnica laparoscopica, che comporta una rapido recupero dopo l’intervento, una breve degenza (generalmente la dimissione avviene già in quarta-quinta giornata post-operatoria) e nessuna incisione addominale ad eccezione di alcune piccole cicatrici in corrispondenza degli accessi laparoscopici (generalmente quattro)
una relativa minore difficoltà di gestione post-operatoria rispetto ad interventi puramente restrittivi (es.: Bendaggio Gastrico Regolabile)
risultati mediamente più performanti, anche nel controllo di patologie metaboliche (es.: diabete mellito, s. metabolica)
con questi interventi si ottiene mediamente una riduzione del 60-70% del peso corporeo in eccesso, ma con ampia variabilità da caso a caso, soprattutto nel mantenimento del peso a lungo termine

gli svantaggi:

durante il periodo di dimagrimento e/o per tutta la vita possono svilupparsi stati carenziali di vario tipo per effetto del malassorbimento ( Ferro, ac. Folico, vit. B12, calcio), che possono essere corretti attraverso l’uso di integratori
la possibile intolleranza all’assunzione di alcuni cibi, soprattutto liquidi ad alta concentrazione di zuccheri, che si manifesta con sudorazione, spossatezza, palpitazioni e sensazione di svenimento (cosiddetta “Dumping Sindrome”). E’ solitamente transitoria e soggettiva e si risolve seguendo le norme dietetico-comportamentali suggerite
il rischio di ulcere anastomotiche nel punto di unione tra stomaco e intestino, rare, ma più frequenti nei fumatori e bevitori (di qui la necessità di astenersi dal fumo e moderare fortemente l’assunzione di alcool)